瘧疾診斷標準

1 范圍  

本標準規(guī)定了瘧疾診斷依據(jù),、診斷原則、診斷標準和鑒別診斷,。

本標準適用于各級疾病預防控制機構和醫(yī)療機構對瘧疾的診斷,。

2 術語和定義 

下列術語和定義適用于本標準。

2.1 瘧疾 malaria  

是由瘧原蟲寄生于人體引起的傳染性寄生蟲病,，包括間日瘧、惡性瘧,、三日瘧和卵形瘧等四種,。

2.2 重癥瘧疾 severe malaria 

瘧疾患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，并需住院治療,。其中,，腦型瘧多見。

2.3 帶蟲者 carrier 

血中有瘧原蟲而無臨床癥狀者,。

3 診斷依據(jù)

3.1 流行病學史（參見附錄A） 

曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿,、夜間停留或近二周內(nèi)有輸血史。

3.2 臨床表現(xiàn)(參見附錄A) 

3.2.1典型的臨床表現(xiàn)呈周期性發(fā)作,，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次,。發(fā)作時有發(fā)冷、發(fā)熱,、出汗等癥狀,。發(fā)作多次后可出現(xiàn)脾大和貧血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀,。

3.2.2 具有發(fā)冷,、發(fā)熱、出汗等癥狀,，但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律,。

3.3 假定性治療（參見附錄B）

用抗瘧藥作假定性治療，3d內(nèi)癥狀得到控制,。

3.4 實驗室檢查

3.4.1顯微鏡檢查血涂片查見瘧原蟲（見附錄C）,。

3.4.2 瘧原蟲抗原檢測陽性（見附錄D）。

4 診斷原則

根據(jù)流行病學史,、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢測結果等,，予以診斷。

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5 診斷標準

5.1 帶蟲者

無臨床癥狀,，同時符合3.4.1,。

5.2 疑似病例

應同時符合3.1和3.2.2。

5.3 臨床診斷病例

具備下列之一者：

5.3.1 應同時符合3.1和3.2.1,；

5.3.2 應同時符合3.1,、3.2.2和3.3。

5.4 確診病例

具備下列之一者：

5.4.1 應同時符合3.1,、3.2.1和3.4.1,；

5.4.2 應同時符合3.1、3.2.1和3.4.2,；

5.4.3 應同時符合3.1、3.2.2和3.4.1；

5.4.4 應同時符合3.1,、3.2.2和3.4.2,。

6 鑒別診斷

臨床診斷病例需與以發(fā)熱為主要癥狀的其它疾病，如日本血吸蟲病,、急性上呼吸道感染,、傷寒、結核,、回歸熱,、敗血癥、鉤端螺旋體病,、登革熱,、黑熱病、巴貝西蟲病等相鑒別,。

 

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附  錄  A

（資料性附錄）

流行病學和臨床表現(xiàn)

A.1 流行病學

A.1.1 傳染源 

瘧疾現(xiàn)癥病人和病原攜帶者,，當其外周血液中存在配子體時成為傳染源。

A.1.2 傳播途徑 

經(jīng)媒介按蚊叮咬傳播或/和血液傳播,。

A.1.3 易感人群

不同種族,、性別、年齡和職業(yè)的人,，除具有某些遺傳特征的人群外,，對4種瘧原蟲普遍易感。

A.1.4 地區(qū)分布

全球瘧疾主要分布在非洲,、加勒比海地區(qū),、中美、南美,、東亞,、東南亞、中東,、印度次大陸,、南太平洋地區(qū)和東歐等。我國除西北地區(qū)和東北地區(qū)北部以外,，都是瘧疾流行區(qū),。當前云南、海南兩省流行較嚴重,，湖北,、安徽、河南,、江蘇等省的疫情不穩(wěn)定,，發(fā)病較多,。

A.1.5 季節(jié)分布

通常全年都有發(fā)病，我國的發(fā)病高峰多在7月～9月,。

A.1.6 年齡,、性別分布 

各年齡組均有發(fā)病，通常以青壯年發(fā)病為多,。男,、女發(fā)病無明顯差異。

A.2 臨床表現(xiàn)

A.2.1 潛伏期  

間日瘧有長短潛伏期,，短者為12d～30d,，長者可達1年左右；卵形瘧與間日瘧相仿,；惡性瘧為11d～16d,，三日瘧為18d～40d。

A.2.2前驅(qū)期  

初發(fā)患者發(fā)作前3d～4d常有疲乏,、頭痛,、不適、畏寒和低熱等,。

A.2.3 發(fā)作期  

典型的瘧疾發(fā)作先后出現(xiàn)寒戰(zhàn),、發(fā)熱、出汗退熱的周期性癥狀,。但初發(fā)患者臨床發(fā)作常不典型,。多次發(fā)作后可見貧血、脾大,。

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惡性瘧多起病急,，無寒戰(zhàn)，出汗期不明顯,，且熱型不規(guī)則,，持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長達20h～36h以上,，前后兩次發(fā)作的間歇較短,。

A.2.4 發(fā)作周期  

間日瘧和卵形瘧的發(fā)作周期為隔天一次，但間日瘧初發(fā)病例的前2次～3次發(fā)作周期常不典型,，呈每日一次,；其后可呈典型的隔天發(fā)作。惡性瘧一般間隔24h～48h發(fā)作一次,，在前后兩次發(fā)作的間歇期,，患者體溫可不回復正常。三日瘧隔2日發(fā)作一次,，且較規(guī)律,。瘧疾的發(fā)作多始于中午前后至晚9點以前,，偶見于深夜。

A.2.5 腦型瘧

瘧疾患者出現(xiàn)意識障礙或昏迷,，絕大部分由惡性瘧發(fā)展而成,，以幼童及無免疫力的患者為多見。預后兇險,，治療不當常致死亡。

A.2.6 并發(fā)癥 

常見的嚴重并發(fā)癥有腦損害,、胃腸損害,、休克、溶血,、嚴重的肝/腎損害,、肺水腫、嚴重貧血,、異常出血,、低血糖、酸中毒等,。

A.3特殊類型瘧疾

A.3.1 孕婦瘧疾

癥狀一般較重,，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾,，且往往造成早產(chǎn)或死胎,。.

A.3.2 嬰幼兒瘧疾 

見于5歲以下的嬰幼兒，起病多呈漸進型,，常表現(xiàn)為不寧,、厭食、嘔吐,，熱型不規(guī)則,，易發(fā)展成重癥瘧疾。

A.3.3 輸血性瘧疾   

由輸入含有瘧原蟲的血液而引起,，具有潛伏期短和無復發(fā)的特點,。

A.3.4 先天性瘧疾   

含有瘧原蟲的母體血經(jīng)受損的胎盤或胎兒通過產(chǎn)道時皮膚受損而進入胎兒，在出生后7d內(nèi)發(fā)病,。癥狀與嬰幼兒瘧疾相似,。

 

 

 

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附  錄  B

（規(guī)范性附錄）

假定性治療

在單一間日瘧流行區(qū)，成人用氯喹總量0.6g（基質(zhì)）頓服或兩次分服,，每次0.3g;在有惡性瘧流行區(qū),，可用派喹0.6g（基質(zhì)）頓服。確診后按瘧疾病例給予規(guī)范治療,。 

 

附  錄  C

（規(guī)范性附錄）

病原學檢查

C.1 血涂片的制作 

用一次性采血針在耳垂或指端采血,，嬰兒可從拇趾或足跟采血,。取血在表面潔凈、無刮痕的載玻片上涂制薄血膜和/或厚血膜,。用推片的左下角刮取血液4μl～5μl,，再用該端中部刮取血液1.0μl～1.5μl。將左下角的血滴涂于載玻片的中央偏左,，由里向外劃圈涂成直徑0.8cm～1cm的圓形厚血膜,。厚血膜的厚度以一個油鏡視野內(nèi)可見到5個～10個白細胞為宜。用干棉球抹凈角上的血漬,，然后將推片下緣平抵載玻片的中線,，當血液在載玻片與推片之間向兩側擴展至約2cm寬時，使兩張玻片保持25⁰～35⁰角,，從右向左迅速向前推成舌狀薄血膜,。

C.2 染液的配制  

C.2.1 吉氏（Giemsa’s）染液配制   

       吉氏粉        5.0g

       甲醇          250ml

       甘油          250ml

    將吉氏粉置于研缽中，加入少量甘油充分研磨,，然后邊加邊磨,，至甘油加完為止，倒入500ml有塞玻璃瓶中,。在研缽中加入少量甲醇,，洗掉剩余部分，倒入瓶內(nèi),，再次加甲醇,，洗后再倒入瓶中，至甲醇洗清研缽中甘油為止,。塞緊瓶塞,，充分搖勻，置室溫內(nèi),，每天用力搖動溶液5min,，3d后即可使用。也可在帶有緊口瓶塞的硬質(zhì)玻璃瓶中放入約50個玻璃珠（直徑3mm～5mm）,，用玻璃漏斗把甘油灌入瓶中,，再把吉氏粉放入漏斗中，用甲醇緩慢地把所有染料粉沖入瓶內(nèi),，塞緊瓶塞,，置于室溫內(nèi)，每天用力搖動5min,，3d后即可使用,。

C.2.2 瑞氏（Wright’s）染液

       瑞氏染劑粉     1.0g

       甲醇           500ml

       甘油           15ml

    將瑞氏染劑粉置于研缽內(nèi)，加入甘油充分研磨后,，倒入有塞玻璃瓶中,，再用甲醇洗出研缽中的甘油溶液,，倒入瓶中，搖勻后,，置室溫下,，每天搖動5min，3d后即可使用,。

C.2.3 染色用水

常用的染液稀釋和沖洗用水是中性蒸餾水或經(jīng)煮沸過濾的冷開水,。在沒有蒸餾水時，也可用井水,、河水,、泉水或雨水。稀釋和沖洗用水的pH在7.2時,，染色效果最佳。因此,，也可選用臨時配制的PBS緩沖液,，以取得較好的染色效果。

PBS緩沖液的配制（0.01mol/L PBS pH7.2）：

    KH₂PO₄           0.38g

NaHPO₄           1.02g(或Na₂HPO₄ ·12H₂O 2.58g)

    NaCl            8.00g

    蒸餾水加至      1 000ml

C.3 染色

可用吉氏或瑞氏染色法染色,。推薦使用吉氏染色法,。

C.3.1 吉氏染色   

先用甲醇固定薄血膜。成批染色時,，將血膜朝一個方向插入染色缸中,，或每對載玻片血膜朝外插入染色缸中，倒入新配制的2%吉氏染液 (2ml吉氏原液與98ml蒸餾水或PBS緩沖液混勻）浸沒厚,、薄血膜,，30min后，向染色缸中注入自來水或PBS緩沖液至溢出,，除掉染液表面浮渣,，將染色缸中殘余的染液傾出，加入新水,，反復沖洗2次～3次,，然后取出玻片，將血膜朝下插在晾片板上晾干,。單張血膜染色可取蒸餾水或PBS緩沖液2ml加入吉氏染液1滴～2滴,，混勻后滴在厚、薄血膜上,，20min～30min后,，水洗、晾干,。

C.3.2 瑞氏染色 

 用蠟筆在厚,、薄血膜間劃一界限,，滴幾滴蒸餾水在厚血膜上溶血。溶血后傾去水滴,。在薄血膜上加瑞氏染液5滴～8滴,，染色1min～2min。然后再加5滴～8滴蒸餾水于薄血膜上,，用吸管將染液與蒸餾水混合均勻后,，把染液引到厚血膜上，使厚血膜再染色10min,。用清水輕輕沖去染液,，晾干。

C.4 血涂片檢查

在染色后的血膜上加一滴香柏油,，用光學顯微鏡油鏡檢查,。以檢查厚血膜為主，薄血膜主要用于蟲種鑒別,。著色較好的血膜,，紅細胞呈淡紅色，嗜酸性粒細胞顆粒呈鮮紅色,，嗜中性粒細胞核呈紫藍色,，淋巴細胞及瘧原蟲胞漿呈藍色或淡藍色，瘧原蟲核呈紅色,。除環(huán)狀體外,，其他各期均可查見瘧色素。瘧原蟲形態(tài)見表C.1和表C.2,。以查完整個厚血膜,，未查見瘧原蟲者判為陰性。根據(jù)瘧原蟲形態(tài)確定惡性瘧,、間日瘧,、三日瘧、卵形瘧或混合感染,。

表C.1   四種瘧原蟲薄血膜形態(tài)鑒別(吉氏染色)

 

		間日瘧原蟲	惡性瘧原蟲	三日瘧原蟲	卵形瘧原蟲
被寄生 紅細胞	大小 形狀 顏色 斑點	脹大   褪色 薛氏點出現(xiàn)稍晚,，紅色，細小數(shù)多	正常   正?；蛏宰?/span> 茂氏點紅色,，粗大數(shù)少	正常或縮小   正常 齊氏點淡紅色,，微細	正?；蛏悦洿?/span> 卵圓形或邊緣呈傘矢狀 褪色 薛氏點出現(xiàn)較早粗大，數(shù)多
小滋 養(yǎng)體 (環(huán)狀 體)	大小     核 胞漿   色素	較大，約占紅細胞 直徑的1/3   1個 較薄   無	小環(huán)狀體較小,，約占 紅細胞直徑1/6, 大環(huán) 狀體與間日瘧原蟲相似 1或2個 小環(huán)狀體纖細,，大環(huán)狀體與間日瘧原蟲相似 無	中等     1個 較粗厚   偶見細小褐色顆粒	中等     1個 較粗厚   無
大滋 養(yǎng)體	大小 核 胞漿 色素 色素	較大 多見1個 阿米巴樣，常含空泡 黃褐色,，細小,，桿狀，散在分布	較小 1或2個 圓形,，空泡不顯著 黃褐色,，細小，結成 團塊后,，呈黑褐色	較小 1個 帶狀,，空泡不顯著 深褐色，粗大,，沿邊緣分布	較小 1個 圓形,，空泡不顯著 棕黃色，較粗大
未成熟 裂殖體	大小 核 胞漿   色素	較大 2個以上 圓形或不規(guī)則,，空泡 消失 黃褐色,，分布不勻	較小 2個以上 圓形，空泡消失   黑褐色團塊狀	較小 2個以上 圓形,，空泡消失   深褐色，分布不勻	較小 2個以上 圓形或卵圓形,，空泡消失 棕黃色,，分布不勻
成熟 裂殖體	大小 裂殖子     色素	大于正常紅細胞 12～24個，常為16～18個,，排列不規(guī)則,。裂殖子較大 黃褐色，常聚集一側	小于正常紅細胞 8～26個,，常為8～18個,，排列不規(guī)則。裂殖子較小,， 黑褐色團塊	小于正常紅細胞 6～12個,，常為8個，常排列如菊花狀,。裂殖子較大 深褐色,，常聚集中央	小于正常紅細胞 6～14個，常為8個,，排列不規(guī)則,。裂殖子較大 棕黃色，聚集中央或一側
雌配 子體	大小 形狀 核   胞漿 色素	大于正常紅細胞 圓形 1個，較小,，深紅色,， 位于一側 深藍色 黃褐色，均勻散在	較大 新月形,，兩端尖銳 1個,，較小，深紅色,， 位于中央 深藍色 黑褐色,，緊密分布于 核周圍	小于正常紅細胞 園形 1個，較小,，深紅色,，位于一側 深藍色 深褐色，均勻散在	小于正常紅細胞 圓形 1個,，較小,，深紅色， 位于一側 深藍色 棕黃色,，散在
雄配 子體	大小 形狀 核   胞漿 色素	大于正常紅細胞 園形 1個,，較大，淡紅色,， 位于中央 淺藍色 黃褐色,，均勻散在	較大 臘腸形，兩端鈍園 1個,，較大,，淡紅色， 位于中央 淺藍色或淡紅色 黑褐色,，松散分布于 核周圍	小于正常紅細胞 圓形 1個,，較大，淡紅色,，位于中央 淺藍色 深褐色,，均勻散在	小于正常紅細胞 圓形 1個，較大,，淡紅色,， 位于中央 淺藍色 棕黃色，散在

   

表C.2  四種瘧原蟲厚血膜形態(tài)鑒別(吉氏染色)

 

	間日瘧原蟲	惡性瘧原蟲	三日瘧原蟲	卵形瘧原蟲
小滋養(yǎng)體 （環(huán)狀體）	較大,。核1個,，較大，胞漿較厚,。常呈",！"或",，"狀	較小。核1～2個,，較小,，胞漿纖細。常呈",！",、"飛鳥"、"V"和"斷環(huán)"狀	中等,。核1個,，較大，胞漿粗厚,。常呈"環(huán)狀"或"鳥眼"狀	大小與間日瘧原蟲相似,，胞漿致密，核較大,。
大滋養(yǎng)體	較大,。呈阿米巴樣,，形狀不規(guī)則。核位于胞漿之中或外邊,，胞漿?？s成圓形或斷裂成數(shù)塊,。 色素分布不勻	較小,。常呈圓形,，色素細小或結成1～2個團塊	中等。常呈圓形,，色素粗大	大小與間日瘧原蟲相似,，胞漿呈深藍色，核較大
裂殖體	較大,。裂殖子12～24個。 裂殖子較大	較小,。裂殖子8～26個,。裂殖子較小	較小。6～12個,。裂殖子大于間日瘧原蟲裂殖體	大小與間日瘧原蟲相似,，裂殖子6～14個，核較大
配子體	較大,。圓形,，色素粗大。雌配子體較大,，核小,，胞漿深藍色，雄配子體較小，核大,，胞漿淺藍色	雌配子體新月形,，雄配子體臘腸形	與間日瘧原蟲相似，但較小,。色素較粗大	卵圓形,，大小與間日瘧原蟲相似， 雌配子體核致密,，偏于一側,，雄配子體核疏松
色素	黃褐色，細小,。桿狀,，或結成粗大顆粒。分布不勻	黃褐色,，顆粒細小,，結成團塊后，呈黑褐色,。配子體色素粗大,，分布于核周圍	有時小滋養(yǎng)體可見色素，深褐色,，較粗大,。沿邊分布	色素顆粒較大，呈深棕色,，分布彌散
被寄生紅細胞	常見紅細胞“影子”和薛氏點	可見紅細胞“影子”和茂氏點	可見紅細胞“影子”	小滋養(yǎng)體時即可見薛氏點
其他	?？刹榈礁麟A段的瘧原蟲	僅見小滋養(yǎng)體(或)和配子體。一般不見大滋養(yǎng)體和裂殖體	?？刹榈礁麟A段瘧原蟲	?？刹榈礁麟A段瘧原蟲

 

 

 

 

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附  錄  D

（規(guī)范性附錄）

瘧原蟲抗原檢測（快速診斷試劑盒）

D.1 操作方法

用一次性采血針耳垂或手指末端采血，嬰兒可從拇趾或足跟取血,。吸取10μl血,，加至測試條上，再加1滴試劑A（含溶血緩沖液和膠體金標記的特異性抗體）,，待吸干后,，加1滴試劑B（洗滌緩沖液），直至吸干,。不同試劑盒按該產(chǎn)品說明書操作,。

D.2 結果判斷

試紙條上方出現(xiàn)一條不連貫的紅色條帶，為質(zhì)控條帶,，表示操作規(guī)范,；此外,，無線性條帶為陰性；可見線性條帶比質(zhì)控條帶顏色淺為＋,；可見線性條帶顏色同質(zhì)控條帶為＋＋,；可見線性條帶顏色比質(zhì)控條帶略深為＋＋＋；可見線性條帶顏色深于質(zhì)控條帶為＋＋＋＋,。